(Copia per Club da inviarsi via Fax, Posta o E-mail)
| Nominativo: |
Sig./Sig.ra ........................................................................................................ |
| Luogo di nascita: |
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Data di nascita: |
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| Indirizzo: |
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CAP: |
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| Città: |
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Provincia: |
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| Tel. abitazione: |
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Cellulare: |
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| Fax: |
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E-m@il: |
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| Sito internet: |
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| Marca mini: |
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| Modello: |
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| Anno: |
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| Cilindrata: |
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| Colore: |
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| Note vettura: |
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| Altre Mini se possedute: |
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| Come ci hai conosciuto: |
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La quota associativa è di lire 100.000 e
di lire 150.000 per le auto storiche.
Valido per la durata di un anno nell'anno in corso.
Ai sensi della legge sulla tutela della riservatezza
dei dati personali (n° 675/96) il mio nominativo sarà
inserito in un database il cui titolare è CCR, Cooper Club
Roma. Il CCR, Cooper Club Roma potrà utilizzare i miei dati
per invio
(postale, telefonico, telematico) di materiale informativo sulla propria
attività. In ogni momento a norma dell’Art. 13 legge 675/96
sulla tutela della privacy (legge sulla tutela della riservatezza
dei dati personali) potrò avere accesso ai miei dati, chiederne
la modifica o la cancellazione oppure oppormi al loro utilizzo scrivendo
a CCR, Cooper Club
Roma Via Arnaldo Foschini 10, 00163 Roma.
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Data: Roma lì
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Firma:
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